치료예정서약서

탈퇴한 회원
2023-05-08
조회수 1131


치료예정 서약서

1. 인적사항

국 적

 

성 명

영문:

한자:

생년월일

 

성 별

 

보호자

(지인,친척 등)

 

보호자

연락처

전화번호:
전자메일:

한국 내 주소

 

질 병 명

 

치료 예정병원

 

병원 주소

및 연락처

 

2. 서약 내용

○ 본인이 앓고 있는 질병이 다중의 건강에 위해를 줄 수 있음을 인식하고 있으며, 본인에게 허가된 체류기간 내에 성실히 치료에 임하고, 치료를 성실히 받지 않을 경우 체류허가 취소 및 체류기간 연장 불허 등의 조치에 대해서 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

 

년 월 일

 

신청인 : (서명 또는 인)

법무부장관 귀하


0 44

법무법인 안민


대표전화  I  1544-5799 , 02-866-6800  I  F  02-866-6837

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